機體損壞/墜機
- 任務類型
- 訓練飛行
- 事件類別
- 機體損壞/墜機、操作失誤
- 無人機形式廠牌
- Skydio
- 型號
- X2
- 現場環境與天氣
- 晴朗
事件經過描述
(一)事件經過詳細敘述: 下午4時25分,當日天候晴朗、風勢微弱,操作手以姿態模式實施無人機四面懸停及定點起降訓練,飛行高度約2公尺。 訓練過程中,操作手於執行四面懸停操作時,因誤觸偏航控制搖桿,致無人機迅速朝操作手方向偏移。操作手發現飛行姿態異常後,立即嘗試修正飛行方向,惟再次誤操作偏航控制,導致無人機持續加速朝操作手飛近。 當無人機逼近操作手並有碰撞風險時,操作手為避免遭機體直接撞擊,緊急操作使無人機爬升,惟爬升過程中不慎撞擊鄰近樹木,致機體卡掛於樹枝上,隨後無人機自樹枝墜落,造成無人機體損壞。 (二)初步原因(簡述): ■操作失誤: 1. 狀況警覺(SA)喪失: 操作手在姿態模式下進行動態操作時,因環境壓力與機體逼近的心理恐慌,瞬間失去對無人機相對位置與航向的正確感知。 2. 錯誤連鎖反應(Error Chain): 首次誤觸搖桿(威脅)發生後,因缺乏系統化危機處理程序,導致連續發生第二次盲目修正(錯誤),使動態狀況惡化,最終演變為不可逆的碰撞事故。。 ■管理缺失: 1. 缺乏機組功能性編組: 訓練現場未依 CRM 原則配置目視觀察員(VO)。操作手(RPIC)處於單打獨鬥狀態,在任務飽和與恐慌時,無外部資源協助監控空域及提醒航向,導致安全防護網失效。 2. 未建立通訊與風險前置機制: 起飛前未執行完整的團隊簡報,亦未落實對「特殊飛行模式(姿態模式)」的緊急應變程序演練。 3.現場有三位飛手參與訓練,應落實CRM分工,不應有僥倖心態。
即時處置
(一)操作者立即停止所有飛行訓練任務。 (二)操作者訓練時,需有持專業操作證人員在旁,以利及時接手操作。 (三)執行姿態模式訓練時,應優先選擇開闊且無樹木、建築物及其他障 礙物之場域,以降低飛行失控後碰撞障礙物之風險,並預留足夠緊急處置空間。 (四)姿態模式飛行對操作者方向判斷及飛行控制能力要求較高,當飛行器出現異常偏移或失控徵候時,應立即切換回GPS模式,以恢復定位與姿態穩定功能,避免因持續修正操作而導致狀況惡化。 (五)無人機墜落後,應依標準作業程序確認動力系統已完全關閉、旋翼完全停止運轉後,再進行回收作業,避免因誤判造成操作人員二次傷害。 (六)應持續落實無人機操作安全守則、團隊紀律及風險管理機制。執行外訓或飛行訓練前,應確實完成飛行風險評估(FRAT),並依任務性質配置足夠之觀察員(VO),尤其於新進或經驗較少之操作人員執行訓練時,觀察員應全程於旁協助監控飛行情況及周遭環境,以提升飛行安全 (七)優化台灣希望創新920訓練機的飛行前檢核內容,新增訓練飛手與操作項目前,實際模擬練習緊急狀況下,執行模式切換(GPS及姿態模式),於切換GPS模式後,要求新手飛手,手指放開搖桿,避免無意識行為造成無人機執行非預測動作
學習重點與改進建議
八方來財
